꿈찾아 역사・문화체험 참가 신청서

신청 프로그램		답사 차수		제6차 풍운의 꿈			접수일자		2017.10.2
		답사내용		경운궁 및 정동 탐방			예정마감일자		2017.10.15
연 락 처		휴대폰					참가인원		총 2 명
		비상 연락처
주 소		※ 평택시 관내 시민에게 우선권이 있으므로 양해바랍니다.
성 명			관 계		성 별	생년월일		휴대폰
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2
본인은 꿈찾아 역사・문화 체험단 참가를 신청합니다. 2017년 10 월 11 일 신 청 인 : (인) 동일공업고등학교 *문의처 : 평택시 비전동 중앙로 315(비전동) 특성화교육부 031-653-6331

▶ 참가 신청서에 작성된 인원 외에 다른 인원은 참가할 수 없습니다.

▶ 자세한 내용은 꿈찾아 역사・문화 체험단 까페 (http://cafe.naver.com/hyglee58)의 공지사항을 꼭 확인하길 바랍니다.

< 건강상태확인서 >

1. 활동기관명 : 꿈찾아 역사・문화 체험단

2. 프로그램명 :  제6차  풍운의 꿈 (경운궁 및 정동 탐방)

3. 건강상태 (질병, 장애, 특이체질 등)

순번	참가자명	성별	내용	추가 기재
			□ 감기 □ 알레르기( ) □ 임신 □ 멀미 □ 복용약( ) □ 장애( ) □ 걷는데 불편함 □ 해당사항 없음
			□ 감기 □ 알레르기( ) □ 임신 □ 멀미 □ 복용약( ) □ 장애( ) □ 걷는데 불편함 □ 해당사항 없음

* 참가자들의 건강상태 확인을 위한 자료입니다.

* 참가자명 및 성별은 필수 작성이며, 추가 작성을 원하는 내용은 추가 기재란에 작성 바랍

니다.

2017 년   10  월  11   일

확인자 :          (인)

동일공업고등학교

	< 개인정보 제공 동의서 >
		성인용
(참가자 성명) 는「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 각종 정보자료를 같은 법 제15조 등의 규정에 따라 동일공업고등학교에 제공하는데 동의하며, 꿈찾아 역사・문화 체험단에 참가하여 활동할 것에 동의합니다. 1. 개인정보 제공 동의 가. 개인정보의 수집 ․ 이용 목적 : 선발, 본인식별절차, 안내문자 서비스 등록, 탐방후기 작성 시 사진 활용 나. 필수 수집 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 초상권을 포함한 정지영상물 다. 선택적 수집 개인정보의 항목 : 없음 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 매직사업종료일 까지 2. 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 ※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 각종 서비스 이용(문자서비스 등)에 제한됩니다. 2017년 10 월 11 일 참가자 (인) ※ 동일공업고등학교는 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유 기간이 지나면 즉시 폐기처리 합니다.

	< 개인정보 제공 동의서 >
		학생용
(참가자 성명) 는「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 각종 정보자료를 같은 법 제15조 등의 규정에 따라 동일공업고등학교에 제공하는데 동의하며, (참가자 성명)의 (부, 모, 법정보호자 중 택 1) (보호자 성명) 는 (참가자 성명)가 동일공업고등학교에서 진행하는 꿈찾아 역사・문화 체험단에 참가하여 활동할 것을 동의합니다. 1. 개인정보 제공 동의 가. 개인정보의 수집 ․ 이용 목적 : 선발, 본인식별절차, 안내문자 서비스 등록, 탐방후기 작성 시 사진 활용 나. 필수 수집 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 보호자 성명 및 연락처, 초상권을 포함한 정 지영상물 다. 선택적 수집 개인정보의 항목 : 없음 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 매직사업종료일 까지 2. 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 ※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 각종 서비스 이용(문자서비스 등)에 제한됩니다. 2017년 10 월 11 일 참가자 (인) 보호자 (인) ※ 동일공업고등학교는 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유 기간이 지나면 즉시 폐기처리 합니다. ※ 보호자는 법정보호자 부(父) 또는 모(母)가 원칙